（上接第一版）严格执行基本支付范围和标准，在待遇清单规定的权限和范围内科学合理确定待遇水平，防止过度保障和保障不足。与国家待遇清单制度不相符的政策措施，力争2022年年底前完成清理规范，并与国家政策平稳衔接。

（五）巩固住院保障水平。完善公平适度的待遇保障机制，发挥基本医疗保险的主体保障功能，合理确定起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准。提高重特大疾病保障能力，职工大额医疗费用补助支付比例不低于70%，封顶线不低于40万元，鼓励有条件的地区取消封顶线；城乡居民大病保险政策范围内医疗费用支付比例按照医疗费用分段确定，最低支付比例达到60%，不设封顶线。根据基金承受能力，稳步提高住院待遇保障水平，到2025年，职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%。

（六）健全门诊保障机制。改革职工医保个人账户，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，建立健全职工医保普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例达到50%以上并适当向退休人员倾斜。完善居民医保门诊保障政策，全面落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策，逐步提高普通门诊统筹年度支付限额。规范全省门诊特慢病政策， 提高门诊特慢病保障能力，逐步实现病种范围、认定标准、保障模式全省统一。

（七）完善医疗救助制度。医疗救助覆盖低保对象、特困人员、低收入家庭成员等困难群众，以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。依据困难程度，对救助对象参加居民医保个人缴费部分给予分类资助，对救助对象在定点医药机构发生的住院费用和因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用给予分类救助。加大财政对医疗救助的投入力度，增强医疗救助托底保障能力，按照规定统筹提高年度救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

（八）健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发重大疫情等紧急情况时，根据疫情医疗救治需要及时向救治机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后结算。健全重大疫情医疗费用医保支付政策，按照规定将疫情救治所需药品、医疗服务项目及医用耗材按程序纳入医保支付范围，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施疫情救治医疗费用综合保障，确保患者不因费用问题影响就医。

（九）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，探索推动职工大额医疗费用补助向居民大病保险保障模式过渡。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，丰富健康保险产品供给，支持各统筹地区推行与基本医疗保险相衔接的普惠型健康保险。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

（十）探索推进长期护理保险制度建设。长期护理保险基金单独建账、单独核算，实行市级统筹。筹资以单位和个人缴费为主，单位和个人原则上按同比例分担。组织开展国家长期护理保险制度试点工作，起步阶段单位缴费从职工基本医疗保险统筹基金中划出，个人缴费可从职工基本医疗保险个人账户代扣代缴。坚持基本保障，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，加强对委托经办机构的监督管理，探索从长期护理保险基金中按比例或按定额支付经办服务费用。

四、健全管用高效的医保支付机制

（十一）完善医保基金总额预算。推行以区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商。结合信用等级评定，按协议约定向符合条件的定点医疗机构预付部分医保周转金，缓解其资金运行压力。

（十二）深化医保支付方式改革。实施更有效率的医保支付，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，不断提高基金使用效率。全面推行以按病种付费为主，按病组、按人头、按项目付费等多元复合的支付方式，实现按项目付费占比明显下降。推广基于国家医疗保障疾病诊断相关分组付费，探索区域点数法总额预算和按病种分值付费。开展医疗康复、慢性精神疾病、部分传染病等长期住院按床日付费， 做好重性精神疾病患者的医疗保障。探索建立适应门诊保障机制的医保支付方式。

（十三）探索紧密型医疗联合体医保支付政策。以推进分级诊疗制度建设和提升县域医疗服务能力为目标，探索实施紧密型医疗联合体医保支付激励机制，实行紧密型医疗联合体总额付费，促进形成紧密型医疗联合体内部激励机制。加强对紧密型医疗联合体医保基金使用的考核管理，合理设置监测指标，实施结余留用、合理超支分担，并通过倾斜性医保支付促进基层医疗服务能力提升。

（十四）创新医保协议管理。根据医保基金收支平衡情况，结合区域医药供给资源配置、参保人员就医购药需求等确定区域定点医药机构的数量、分布等规模布局。简化优化定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订程序，将符合条件的医疗机构、零售药店等纳入医保协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，以门诊特慢病为重点， 推进线上处方流转、药品配送服务和医保结算。健全定点医药机构履行协议考核机制，突出行为规范、服务质量和医保基金使用等考核评价，完善定点医药机构退出机制。

（十五）健全医保目录管理。严格执行国家及省统一的医保目录及支付政策。按照国家授权和相关规定，将符合条件的中药饮片、医院制剂等药品纳入辽宁医保药品目录，调整优化辽宁医保医疗服务项目目录，健全医保目录动态调整和退出机制。推进药品、医疗服务项目和医用耗材的医保支付政策全省统一。

五、健全严密有力的基金监管机制

（十六）加强基金监管能力建设。健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，加强医保行政监管与经办协议管理工作衔接。建立健全经办机构内部控制制度， 定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与基金监管。

（十七）建立健全综合监管机制。建立健全部门间协同监管、联合执法的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，综合运用协议、行政、司法等手段，依法严厉查处欺诈骗保等违法违规行为。建立和完善医保基金社会监督员制度、举报奖励制度和信息披露制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。

（十八）全面建立智能监控制度。建立和完善医保智能监控子系统，加强大数据分析应用。针对欺诈骗保行为特点，加强事前、事中监管，不断完善基础信息标准库、医学知识库，健全智能监控规则，提升智能监控功能。大力推广应用“互联网+”、视频监控、人脸识别等技术手段，开展药品、医用耗材进销存实时管理，提升智能监控能力和水平。

（十九）加强医疗保障信用体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，完善定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医保领域守信联合激励对象与失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

六、协同推进医药服务供给侧改革

（二十）深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家组织药品和医用耗材集中采购和使用工作。建立药品价格和招标采购工作省际会商联动机制，协同推进省级药品和医用耗材集中带量采购。推进医保基金与医药企业直接结算。完善药品（耗材）医保支付标准与采购价格协同机制，落实药品（耗材）集中采购医保资金结余留用政策。鼓励医疗卫生机构优先使用中选产品。

（二十一）完善医药价格和药品供应保障信息监测制度。围绕药品生产企业、配送企业、医疗卫生机构、定点零售药店、社会舆情等环节，开展医药价格和药品供应保障信息监测，按月开展调查，按季发布辽宁省医药价格和药品供应保障监测信息报告。健全医药价格和招采信用评价制度，规范招标采购相关方行为。

（二十二）建立省级药品和医用耗材招标采购平台。以医保支付为基础，建立与国家互联互通的招标、采购、交易、结算、监督一体化省级招标采购平台，实现药品和医用耗材招标采购与医保支付、结算的闭环管理。

（二十三）建立完善科学合理医疗服务项目定价机制。健全医疗服务项目准入制度，鼓励医疗新技术及时进入临床使用，依规审核新增医疗服务项目价格。落实医疗服务价格动态调整机制，充分体现医务人员技术劳务价值，逐步理顺医疗服务比价关系。

七、优化医疗保障公共管理服务

（二十四）构建全省统一的医保经办服务体系。与基本医疗保险统筹层次相适应，推进市级以下医保部门垂直管理。大力推进服务下沉，将医疗保障公共服务纳入政府基层公共服务平台，实现省、市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，乡镇（街道）明确医疗保障工作人员， 并指导村（社区）做好保费征缴、政策宣传、业务代办等工作。加强经办服务队伍建设，理顺管理体制，合理配备力量，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。各地区合理安排经费预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

（二十五）创新经办服务模式。积极推进综合柜员制经办服务模式，建立全省统一的医疗保障服务热线，实现医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，统一业务标识、服务承诺、工作流程、管理制度、考核标准。实行全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单制度，明确办理材料明细、办理流程、办理时限。加快推进服务事项网上办理，全面实施 “好差评”制度。积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

（二十六）加快完善异地就医结算服务。强化市域内统一定点医药机构管理，参保人员在市域内所有定点医药机构就诊购药无需办理转诊手续。规范完善市域内统一异地就医结算政策体系和经办流程，优化异地就医备案，全面应用微信公众号、官方APP等高效便捷的线上备案服务，鼓励开展自助开通异地就医结算服务试点工作。逐步推进门诊医疗费用跨省直接结算，采取有效措施提高异地就医直接结算率，到2022年实现异地就医直接结算应结尽结。

（二十七）高起点推进标准化和信息化建设。落实全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，建立完善医疗保障信息业务编码标准动态维护机制，推进各项编码标准在药品耗材招标采购、医保结算、基金监管等全程应用，全面落实医保结算清单。按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”的医保信息化建设要求，全面落实国家医疗保障信息建设标准和规范，2021年年底前建设完成数据全省集中、平台两级部署、网络全面覆盖、服务便捷高效的医疗保障信息系统，平稳、安全、有序做好新旧信息系统切换，实现全省医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。强化网络安全体系建设，规范数据管理和应用权限，将医疗保障公共服务与城市公共服务有机结合，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

八、强化组织保障

（二十八）加强组织领导。全省各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照国家统一部署，健全工作机制，积极推进医疗保障制度改革各项任务，确保改革目标如期实现。

（二十九）强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。省医保局负责统筹推进医疗保障制度改革任务落实，会同有关部门研究解决改革中的重要问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。

（三十）营造良好环境。各地区各部门各单位要大力宣传深化医疗保障制度改革的重要意义，充分调动社会各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。加强舆论引导，做好政策解读，及时回应社会关切，合理引导预期。遇到重大情况，及时向省委、省政府请示报告。